カレントテラピー　34-2　サンプル page 21/28

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カレントテラピー　34-2　サンプル

72 Current Therapy 2016 Vol.34 No.2176戻した．左房内に低電位領域はなかったので肺静脈隔離のみで終了した．6　経過術当日夕方，AFに移行した．入院中2回直流通電を行ったが，洞調律維持は困難であった．アミオダロン（200mg/日）とビソプロロール（1.25mg/日）を開始し，外来フォローとした．アブレーション施行2週間後にはAFを持続していたが，良好なレートコントロールが得られていた（図4B）．約2 カ月後に洞調律に復帰した（図4 C）．アミオダロンを100mg/日に減量したが洞調律が維持できている．易疲労感は改善した．7　今後の見通し洞調律が維持でき左房のリバースリモデリング（左房径の縮小）が得られることが最も望ましい．その場合，アミオダロンの減量中止を行う．AFが再発した場合，患者の同意が得られれば再アブレーションを行う．同意が得られない場合，もしくは再アブレーションによっても洞調律維持が困難な場合はレートコントロールを行う．実臨床でも，このように洞調律とレートコントロールの“狭間”にいる患者が増えているのではないだろうか．洞調律が維持できることによってもたらされるメリットは大きい．そしてAFアブレーションの目的は，抗不整脈薬併用なしでの長期的な洞調律維持にほかならない．しかし，アブレーションが奏功する可能性は100％ではない．費用のかかる入院を要し，複数回の施行が必要になる可能性もある．患者の症状，病態，年齢を総合的に考えてアブレーションの適応を決定すべきである．Ⅲ レートコントロールよりもアブレーションによる洞調律維持が望ましい患者像アブレーションが普及する以前のAF診療を思い出してみる．発作性AFの場合，まずⅠ群抗不整脈薬を投与する．洞調律維持効果が乏しくなってくると他のⅠ群抗不整脈薬やⅢ群抗不整脈薬（ベプリジルやソタロール）に変更する．それも効果が乏しくなってくる段階では持続性AFに移行していることが多い．患者に，「洞調律はあきらめてレートコントロールにしましょう．それも決して悪くない治療ですよ」と伝え，抗不整脈薬はやめてβ遮断薬を投与する．このような展開が多かった．現在は，ここにアブレーションという強力な洞調律維持のための選択肢が存在する．持続性AFの場合，洞調律はあきらめてレートコントロールにするのか，またはアブレーションまで行うかの判断が悩ましい症例が多い．どのような患者に対し積極的にアブレーションを勧めるべきであろうか．まず，AFの持続が生体に悪影響を及ぼすことが明らかな場合，すなわち，AFの持続により左房拡大，心機能低下，心不全症状が進行している症例，またはそうなることが予想される症例が挙げられる．このような症例は多くの場合，肥大心，不全心，ⅡⅢⅡⅢⅡⅢAⅠⅠⅠBC106/分83/分65/分図4　持続性AFに肺静脈隔離を行った自験例A：初診時．頻脈性AFを呈している．B：肺静脈隔離後再発．レートコントロールできている．C：2カ月後，洞調律に復帰．