カレントテラピー　36-8　サンプル page 9/36

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カレントテラピー　36-8　サンプル

12 Current Therapy 2018 Vol.36 No.8740る（治療完了割合が85％以上）ことが望まれる．LTBIが判明した人を治療対象とすべきか否かの判断は，現在わが国では，感染・発病のリスク，感染の診断，胸部画像診断，発病した場合の影響，副作用出現の可能性，治療完了の見込みなどを勘案して行われている11）．指針に従うと，HIV/AIDS，臓器移植後，珪肺症，慢性腎不全のための透析，過去2年以内の結核感染歴，未治療の陳旧性結核と考えられる胸部画像所見，抗酸菌感染症リスクを高める生物学的製剤の使用，多量長期の副腎皮質ステロイド治療のように，結核の感染から発病に至る相対危険度が4以上の場合，積極的にLTBI治療が行われる．発病リスクは少し低いが，複合した場合に治療検討の対象となるのは，少量から中等量の副腎皮質ステロイド剤の使用，その他の免疫抑制剤の使用，コントロール不良の糖尿病，低体重，喫煙，胃切除などである．現行の指針において，わが国では，イソニアジドを6または9カ月毎日内服するのがLTBI治療の標準法であり，イソニアジドが使用できない場合はリファンピシンを4または6カ月投与することが推奨されている11）．服用しなかった場合に比べて発病の危険性は60～70％減少すると考えられているが，ゼロにはならないことに注意をすべきである．今後，LTBIの標準治療法は，より短期間に終了するレジメンへの移行が検討されている．多剤耐性結核菌による感染が強く疑われる場合，わが国ではさらなる耐性獲得のリスクを重視して，無治療にて慎重な経過観察を継続し，発病したら直ちに治療を行うことが多い．LTBIでは，感染伝播の危険性のある有症状の活動性肺結核に比べて，服薬の動機づけが乏しく，治療をしなくても生涯発病率が10％程度であることから，脱落・中断が起こりがちである．しかし，活動性結核として発病してしまうと，肺病変の後遺症や多剤併用治療による副作用の危険性は高まるため，発病のリスクに応じて，よく説明してLTBI治療を勧奨し，同意を得ることが望まれる．治療開始時，有症状時および，全期間中1～2カ月に一度，定期的に血液検査の実施が求められる．特に高蔓延国ではLTBIの治療プログラム自体が乏しいことから，外国出生者の治療完遂については事前に計画を練っておく必要がある．Ⅶ 国際的視野と研究の必要性結核は世界規模の感染症であるため，国際的視点に立ち，日本の現況を見据える必要がある．世界保健機関（WHO）による2015年以降の結核終息戦略（End TB Strategy）では，患者中心の結核医療と予防，骨太の政策と支援システム，研究の強化と技術革新の三本の柱が掲げられており12），新しい対策を導く研究は重要である．わが国の結核に関する特定感染症予防指針のなかでも研究成果の相互活用の重要性が謳われている2）．前述のように，LTBIのなかで，活動性結核へ移行する確率の高い，高リスク群の同定は，わが国の低蔓延化に向けて大切な課題である．この点に関する基礎研究は，世界規模では大きく進んでいる．すなわち，LTBIは活動性結核との間に移行期があり，このsubclinicalな状態を発病が顕在化する前に，血液検査やPET/CTによって検出しようという試みがなされている13），14）．菌が完全に排除されて感染リスクがゼロになれば陰性になる検査と，無症状で培養検査でも菌は検出されないが，すでに活動性結核発病への道を確実に進んでいる初期の結核を検出する検査が重要である15）．次世代シークエンサーを用いてRNAの発現プロフィールを分子生物学的に記録する手法により，結核は，いわゆる発病の1，2年前から健常人と異なる病理学的変化が現れることが明らかになってきた16）．これまで薬剤感受性結核の標準治療である6カ月レジメンをさらに短縮しようとする試みのなかで，治療開始2カ月後の菌陰性化が無再発に直結しないことが明らかにされている17），18），そこには宿主，菌，肉芽腫の不均質性があり，世界的には，その不均質性を検出すべく，従来と異なるアプローチ（例えばsingle cell RNA sequencing法）によって研究が進められている19）．また，短期治療時の無再発を維持するための補助的な免疫力強化（host - directed